お産チェックシート

お産チェックシートを記入すれば、それだけで産科施設に対する希望書になりますが、同時に、漠然としたお産のイメージから、具体的に自分がどんなお産を望むのかという事を、自分自身で気付くきっかけにもなります。

参考までに、以下にお産チェックシートの一例を挙げます。

1. 骨盤位(臀位)
(1)帝王切開を希望する (2)経膣分娩を希望する

2. 前回帝王切開(前回帝王切開の人のみ)
(1)帝王切開を希望する (2)経膣分娩を希望する

3. 予定日超過
(1)陣痛促進剤の使用を希望する
(2)できるだけ待ちたい(・1週間 ・10日 ・2週間)

4. 家族の立ち会い
(1)希望する (2)希望しない

5. 分娩監視装置の装着
(1)継続的な装着、測定を希望
(2)測定が必要な時のみ、できるだけ少ない装着を希望

6. 分娩の体位
(1)仰臥位 (2)側臥位 (3)座位 (4)フリースタイル (5)その他( )

7. 分娩法
(1)ラマーズ法 (2)ソフロロジー法 (3)その他( )

8. 剃毛
(1)希望する (2)希望しない

9. 浣腸
(1)希望する (2)希望しない

10. 導尿
(1)希望する (2)希望しない

11. 血管確保
(1)希望する (2)希望しない

12. 会陰切開
(1)希望する (2)希望しない

13. へその緒を切る
(1)臍帯の拍動が止まってからを希望する
(2)特にこだわらない

14. 陣痛促進剤の使用
(1)できるだけ使用しないで欲しい
(2)特にこだわらない

15. 子宮収縮剤の予防的投与
(1)希望する (2)希望しない

16. 胎盤の娩出
(1)自然に下りてくるのを待つことを希望する
(2)特にこだわらない

17. 出産直後のカンガルーケア
(1)希望する (2)希望しない

18. 出産直後の沐浴
(1)希望する (2)希望しない

19. 個室
(1)希望する(LDR・通常) (2)希望しない

20. 母子同室
(1)希望する (2)希望しない

21. 母乳哺育
(1)希望する (2)人工乳との併用を希望

22. 母乳の代替物
(1)人工乳 (2)糖水  (3)その他( )

23. 代替物を与える時
(1)事前説明を希望する (2)事前説明を希望しない

 

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